Что такое резус-конфликт?

Резус-конфликт, или Rh-изоиммунизация (сенсибилизация)- это появление в организме резус-отрицательной матери антител к резус (D)-положительным антигенам эритроцитов плода. Резус-сенсибилизация возникает при попадании в кровоток резус-отрицательной женщины резус-положительных эритроцитов. В ответ на появление чужеродного белка (антигены системы резус) иммунная система резус-отрицательного человека ответит образованием антител против Rh-фактора эритроцитов. Как правило, из 5 антигенов системы резус (C,c,D,E,e) речь идёт об антигене D.

Сначала синтезируются крупные IgМ, которые не проникают трансплацентарно и не могут навредить плоду. Только через несколько месяцев синтезируются маленькие IgG, которые могут проникнуть через плаценту и привести к разрушению (гемолизу) резус-положительных эритроцитов плода, т.е. вызвать гемолитическую болезнь плода.

Что такое гемолитическая болезнь плода (ГБП)?

Гемолитическая болезнь плода - это заболевание, при котором анти-Rh(D) антитела проникают трансплацентарно и вызывают гемолиз Rh-положительных эритроцитов, что сопровождается анемией плода различной степени тяжести, повышением проницаемости сосудистой стенки, развитием отечной формы гемолитической болезни плода, вплоть до его гибели (вероятность гибели плода составляет 24%).

Но к моменту появления IgG в достаточном количестве беременность уже может закончиться и поэтому, резус-конфликт в 1-ю беременность - это большая редкость!

Как может возникнуть резус-изоиммунизация?

Первые 2 причины очень редкие, но могут объяснить появление резус иммунизации в 1-ю беременность:

• Это переливания крови резус отрицательной пациентке без учёта резус принадлежности - практически нереально в наше время!
• «Бабушкина» теория: когда Rh-положительная бабушка была беременна своей Rh-отрицательной дочкой, небольшое количество бабушкиных резус-положительных эритроцитов могло проникнуть к ее дочери через плаценту и вызвать иммунный ответ у девочки в виде появления резус-антител. Когда эта резус-отрицательная девочка будет беременна резус-положительным ребенком, то ее иммунная система мгновенно вспомнит, что у нее есть в запасе антирезусные антитела и активно начнет синтезировать IgG к резус-антигенам эритроцитов плода.
• Но самая распространенная причина возникновения резус-конфликта - это сброс плодовой Rh-положительной крови в материнский кровоток во время родов. Объем плодовой крови, которая сбрасывается в кровеносное русло мамы во время родов, в среднем 0.19 мл, но возможно и большее количество: 30мл (2 из 1000) и очень редко (у 1 из 5000) происходит массивный сброс - 80-150 мл). 90% всех иммунизаций происходит именно в родах! При нормально протекающей беременности также возможно поступление плодовой крови к маме в I, II и III триместрах (от 0.07 до 0.13 мл).

Сколько плодовых эритроцитов должно попасть в кровоток матери для возникновения Rh-изоиммунизации?

Считается, что для начала синтеза анти Rh-антител в 1-ю беременность необходимо попадание матери минимум 0.1 мл фетальных эритроцитов. Если этот сброс Rh-положительных эритроцитов плода не нейтрализовать иммуноглобулином человека антирезус Rho(D), то риск возникновения резус-конфликта в следующую беременность составит 16%, причем у 2% женщин антитела появятся сразу после родов, у 7% антитела появятся через 6 месяцев после родов, у 7% Rh-антитела будут вырабатываться во время следующей беременности.

Ну, а уже в последующую беременность необходимо поступление в материнский кровоток всего лишь 0.03 мл Rh-положительных эритроцитов плода для начала синтеза антиRh-IgG!

Какая вероятность, что резус-изоиммунизация приведет к развитию гемолитической болезни плода?

Появление Rh-антител во время беременности - это не 100% риск того, что Rh-положительные эритроциты плода будут разрушаться. Анемия у плода средней степени тяжести возникнет у 25-30% женщин с Rh-сенсибилизацией, из них тяжёлая отечная форма гемолитической болезни плода разовьётся в 25% случаев.

Какие существуют методы профилактики резус-конфликта? И что можно сделать, чтобы нейтрализовать поступившие в кровоток Rh- отрицательной женщины Rh-положительные эритроциты плода?

С 1968 г во всем мире с этой целью применяется антирезусный иммуноглобулин, который способен связаться с Rh антигенами плодовых эритроцитов (D-антигенами), полностью покрыть их и предотвратить таким образом активацию иммунной системы матери. "Антиваксерам" этой темы сразу отвечаем: с помощью иммунопрофилактики удалось снизить вероятность Rh-конфликта до 0.2% (это с 16%)! И это ещё не всё! Младенческая смертность от гемолитической болезни за эти почти 50 лет применения иммунопрофилактики снизилась с 1.2 до 0.02 на 1000 детей. И это достойно Нобелевской премии!

Когда вводить антиRh-иммуноглобулин?

Всегда, когда есть увеличение вероятности поступления Rh-положительных эритроцитов плода к матери.

Во время беременности это:

1. Внематочная беременность
2. Самопроизвольный выкидыш
3. Медицинский аборт
4. Инвазивная пренатальная диагностика (биопсия хориона, амниоцентез)
5. Травма живота
6. Отслойка плаценты
7. Кровяные выделения из половых путей на протяжении беременности
8. Наружный поворот плода в головное предлежание
9. Наложение шва на шейку матки

Зачем делать иммуноглобулин человека антиRh(D) во время беременности и после родов?

1. Так как объем возможного сброса плодовой крови к матери в III триместре равен 0.13 мл (а такого количества фетальных эритроцитов достаточно, чтобы вызвать иммунный ответ у матери), в 28 недель беременности проводится антирезусиммунопрофилактика, что позволяет снизить риск сенсибилизации в III триместре с 2 до 0.1%.
2. Сразу после родов (в течение 72ч) при подтверждении Rh-положительной принадлежности эритроцитов ребенка, введение1500 IU иммуноглобулина человека антиRh(D) может нейтрализовать до 30 мл Rh-положительных эритроцитов плода, поступивших в кровеносное русло матери.

Ведение беременных с отрицательным резусом.

При постановке на учёт по беременности Rh-отрицательной пациентки:

• Выясняем Rh-принадлежности мужа, при отрицательном Rh мужа тему резус- конфликта закрываем.
• Также Rh принадлежность плода можно определить неинвазивным методом по фрагментам плодовой ДНК в крови матери
• Как только стало известно, что Rh супруга точно положительный или Rh плода положительный, тогда тестируем женщину на Rh антитела при постановке на учёт, в 18-20 недель и в 28 недель
• Если Rh-антитела обнаружены, для начала выясняем, не был ли введен антирезус глобулин на раннем сроке (обычно в течение 2-3 месяцев после введения иммуноглобулина могут выявляться небольшие титры антител - 1/2-1/4). Если понимаем, что выявленные антитела - не результат иммунопрофилактики и титр достаточно значимый (начиная с 1/8- 1/16 и более), то продолжаем контроль Rh антител 1 раз в месяц
• с 18-19 недель беременности при выявлении Rh-антител начинаем мониторировать по УЗИ максимальную систолическую скорость в средней мозговой артерии (Vmax СМА). Известно, что при анемии максимальная систолическая скорость в СМА увеличивается потому, что головной мозг плода должен максимально кровоснабжаться для поддержки адекватной оксигенации. При нормальной максимальной систолической скорости СМА, УЗИ повторяется каждые 2 недели, при повышении Vmax СМА (признак анемии) - частота УЗИ определяется полученными результатами (через 1 неделю- 3 дня -1 день)

Что делать, если выявлены антиRh-антитела и по УЗИ есть данные за анемию плода?

При получении четких данных за анемию проводим к кордоцентез (пункция вены пуповины плода), внутриутробное переливание отмытых эритроцитов, объем необходимой крови рассчитываем по специальной формуле, учитывая данные гематокрита и гемоглобина плода. Далее неоднократно мониторируем максимумальную систолическую скорость в СМА, необходимость повторных трансуфузий определяем по полученным результатам УЗИ. Количество переливаний за беременность может дойти до 5-6 (все будет зависеть от скорости разрушения эритроцитов плода)! Крайние сроки для переливания обычно 32-34 недели.

Выживаемость детей после внутриутробного переливания составляет 90%. Если трансфузии понадобилась до 20 недель беременности, то выживаемость ниже, около 80%. При водянке плода - 75-80%. Если водянка не уходит после переливания (крайне тяжёлая форма гемолитической болезни), выживаемость детей составляет 40%.

Как не допустить резус-конфликта?

• Во-первых, призываем всех резус отрицательных женщин не прерывать свою первую беременность (риск конфликта минимален именно в 1ю беременность)!
• Во- вторых, не подвергать сомнениям рекомендации врачей по необходимости введения иммуноглобулина человека антиR(D).
• Если у супружеской пары в анамнезе были роды плодом, страдающим гемолитической болезнью вследствие резус-конфликта, предлагаем обязательно использовать шанс избежать повторения такого тяжёлого осложнения беременности! Это возможно, если супруг окажется гетерозиготен по Rh-фактору(D-антигену), т.е. если только половина аллелей этого гена имеет D-антиген. Тогда при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) можно провести преимплантационное генетическое тестирование и отобрать для переноса Rh-отрицательных эмбрионов, для которых Rh-антитела мамы не будут представлять угрозу!

Список литературы:

1. Клинические рекомендации: Резус -изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода.

2.Профилактика аллоиммунизации RhD: сравнение четырех национальных рекомендаций Джеффри Д. Сперлинг и др. Am J Perinatol . 2018 Январь

3. Практический бюллетень № 181: Профилактика аллоиммунизации Rh D. Акушерство и гинекология 130(2): стр. e57-e70, август 2017 г.

4. The management of Women with Red Cell Antibodies during Pregnancy, Royal college of obstetricians and ginaecologists, Green-top guidelines N65,May 2014.

5. Национальное руководство. Акушерство. Под редакцией Г.М. Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н. Серова, В.Е.Радзинского ,2е издание, 2022г

6. ACOG Practice Bulletin, N192, march 2018 г .Management of alloimmunization During Pregnancy.