Сколько эмбрионов подсаживают при ЭКО

Программа экстракорпорального оплодотворения позволяет перенести в полость матки как один, так и несколько эмбрионов. И любая пациентка хочет знать, возможны ли осложнения во время процедуры, какие ощущения придется испытывать, когда рекомендована стандартная, а когда — двойная пересадка. Об этом и не только рассказывает Тихомирова Марина Сергеевна, врач-репродуктолог клиники «Мать и дитя».

Подготовительный этап

Перенос эмбрионов при ЭКО — ответственный этап программы, перед которым женщина должна пройти детальную диагностику. Тщательное обследование позволит выявить патологические изменения и заболевания, правильно назначить терапевтические мероприятия, направленные на нормализацию гормонального фона.

Подготовка организма женщины

С момента вступления в протокол ЭКО пациентке назначается терапия (подбираются препараты и их дозировка), что позволяет подготовить эндометрий матки к подсадке эмбриона. Приживется будущий плод или нет после переноса, зависит от обстоятельств:

• качества эмбрионального материала;
• состояния эндометрия;
• соответствия стадий развития эндометрия и эмбриона.

Процедура переноса эмбриона при ЭКО пройдет с положительным результатом, когда эмбриональный материал попадет в «открытое окно имплантации». Это значит, что подсадка в матку проводится в строго определенный момент.

Только врач может принять решение о корректировке специальными препаратами роста эндометрия и о проведении процедуры переноса в естественном цикле (без корректировки).

Чтобы увеличить вероятность беременности, назначаются препараты гормона прогестерона — он расслабляет матку и стимулирует секреторную функцию эндометрия, что делает внутренний слой матки наиболее восприимчивым для дальнейшей имплантации эмбриона.

Разморозка эмбрионов

Одним из главных прорывов последних десятилетий в технологии ЭКО считается метод криоконсервации репродуктивных клеток и тканей. Сегодня врачи переносят 1–2 эмбриона, а неиспользованный материал замораживают — проводят криоконсервацию. Он может использоваться в следующих попытках искусственного оплодотворения.

В современных лабораториях используются метод сверхбыстрой заморозки. Этот процесс называется витрификацией (стеклованием) — криоконсервация эмбриона путем его охлаждения в жидком азоте со скоростью минус 2500С/мин. В этом случае вода минует стадию кристаллизации и сразу переходит в стекловидное, твердое состояние. Такой метод позволяет сохранить жизнеспособность 98% эмбрионов после их разморозки. В размороженных клетках биологическая активность восстанавливается в прежнем виде.

Точный ответ, сколько лет могут храниться эмбрионы для ЭКО, дать трудно. На практике нередко бывали случаи, когда рождались здоровые малыши из эмбрионального материала, находящегося в замороженном состоянии более 20 лет.

Хранят витрифицированный материал в специальных резервуарах — сосудах Дьюара. Каждую емкость маркируют, присваивают идентификационную информацию владельца: ФИО, номер карты, номер в журнале, номер/качество материала, дату замораживания. Точность и подробность информации исключает вероятность перепутывания.

Когда проводится витрификация эмбрионального материала:

1. По протоколу экстракорпорального оплодотворения были получены более двух эмбрионов. Остальной материал замораживается на будущее.
2. В протоколе ЭКО выявлены ограничения для подсадки эмбрионов. Это значит, что на данный момент перенос невозможен из-за ряда противопоказаний:
   • патология эндометрия;
   • грипп, респираторные инфекции, пороки сердца, онкология и другие острые/хронические заболевания;
   • высокий риск возникновения гиперстимуляции яичников.
3. В случае желания повторно забеременеть через некоторое время (особенно если на момент стимуляции имеется снижение овариального резерва и/или супружеская пара старшего репродуктивного возраста).
4. Перед проведением генетического тестирования эмбрионов, когда для исследования материала нужно время.

Разморозка происходит непосредственно перед переносом и занимает около 40 мин. Эмбриолог извлекает криотоп (носитель, на котором криоконсервированы эмбрионы) из Дьюара и помещает в специальный раствор, поддерживая температуру до 37 Cº.

По мере оттаивания в клетках постепенно восстанавливается уровень жидкости, который был до криоконсервации. После полного размораживания эмбрион пересаживают в матку.

Вспомогательный хетчинг

Когда эмбриональный материал перенесен в маточную полость, эмбрион 5-х суток развития (бластоцисты) должен выйти из оболочки, которая его окружает. Процесс «вылупления» называется физиологическим хетчингом. Однако не все бластоцисты могут сами «вылупиться» — в таких случаях требуется помощь врача-эмбриолога. Специалист надрывает окружающую эмбрион оболочку, что повышает шансы на имплантацию.

В наше время проводят хетчинг несколькими способами: химическим, лазерным, механическим, ферментативным. Выбор методики зависит от возможностей и оснащения лаборатории. Несмотря на все достоинства технологии, она, как и любая медицинская манипуляция, может быть травматичная для эмбрионального материала, имеет показания и противопоказания.

Согласно научным исследованиям, проведение вспомогательного хетчинга не только приближает шанс забеременеть у некоторых женщин, но и может привести к многоплодию.

Показания к проведению вспомогательного хетчинга:

• При необходимости биопсийного исследования эмбрионального материала с целью последующего проведения генетических тестов.
• Предыдущее экстракорпоральное оплодотворение прошло неудачно или был получен эмбриональный материал низкого качества.
• Требуется пересадка эмбрионов, прошедших криоконсервацию.
• Изменилась морфология блестящей внешней оболочки эмбриона.

Только эмбриолог может определить, нужно ли проводить вспомогательный хетчинг.

Сколько эмбрионов подсаживают при экстракорпоральном оплодотворении

Женщины, которые решаются на ЭКО, очень часто задаются вопросом, сколько эмбрионов можно подсадить. Одни пациентки считают, что если перенести две бластоцисты, повысится шанс забеременеть. Другие мечтают забеременеть сразу двойней.

Однако количество эмбрионов, возможных к переносу, регулируется на законодательном уровне. 31 июля 2020 года вышел приказ №803н Министерства здравоохранения РФ, в котором написано, что разрешено переносить до двух бластоцист. Если у женщины отягощенный акушерский анамнез, имеются маточные патологии, то пересаживается только один эмбрион. Приказ распространяется и на проведение экстракорпорального оплодотворения по программе обязательного медстрахования.

Возможна ли многоплодная беременность

По статистике Минздрава России, при ЭКО возрастает риск осложнения многоплодной беременностью. При искусственном оплодотворении рождается до 20% близнецов. При естественном зачатии только у 1 из 10 000 женщин рождаются близнецы. Почему так происходит? Дело в том, что часто при экстракорпоральном оплодотворении в маточную полость переносят два эмбриона.

Чтобы снизить риск осложнения многоплодия, на законодательном уровне было принято ограничить количество переносимых эмбрионов при ЭКО. В организме женщины, которая вынашивает два и более плода, возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему и почки (увеличивается объем циркулирующей крови), а также возможны осложнения во время родов.

С увеличением веса растет нагрузка на позвоночный столб, нижние конечности, вены. Кроме того, сильнее проявляется авитаминоз, токсикоз, появляются серьезные проблемы со стулом. Осложнения приводят к тому, что пациентка должна длительное время находиться на «сохранении» или даже прерывать беременность. Возрастает риск родов раньше срока. Повышаются риски у новорожденных.

Важно понимать, что даже при подсадке одного эмбриона есть вероятность многоплодной беременности. Все дело в том, что при попадании в маточную полость эмбрион может разделиться на два. В этом случае образуется монохориальная двойня. Это явление носит природный характер, специалисты не могут его предугадать и предупредить.

Когда подсаживают один эмбрион

Перенос одного эмбриона снижает риск осложнения многоплодной беременностью, невынашивания плода и связан с состоянием здоровья пациентки:

• сахарный диабет, артериальная гипертензия, бронхиальная астма и другие соматические заболевания;
• доброкачественная опухоль (миома), возникающая в миометрии матки, пороки развития матки, рубцы и другие патологии;
• повышенный индекс массы тела;
• невынашивание беременности в анамнезе;
• возрастные пациентки.

Подсадка одного эмбриона повышает шанс удачного проведения программы ЭКО при наличии у пациенток проблем со здоровьем и индивидуальных особенностей.

Когда подсаживают два эмбриона

Чтобы преодолеть бесплодие, врачи иногда рекомендуют (с учетом показаний и индивидуальных особенностей пациентки) проводить ЭКО двумя эмбрионами. Здесь учитывается совокупность факторов:

• старший репродуктивный возраст женщины;
• низкий овариальный резерв;
• количество неудачных экстракорпоральных оплодотворений и другие факторы.

Если специалисты приняли решение проводить ЭКО двумя эмбрионами, применяются следующие протоколы:

• Стандартный перенос. Процедура проводится сразу в протоколе стимуляции суперовуляции путем введения в матку двух эмбрионов.
• Двойной перенос. В этом случае эмбрионы пересаживают в разные дни их культивирования. Один  переносят в маточную полость на второй или третий день культивирования, другой — на пятый день.
• Комбинированная подсадка. Процедура подразумевает пересадку в маточную полость эмбриона, который был получен в текущей программе оплодотворения, и криоконсервированного эмбриона, замороженного ранее.

Только репродуктолог принимает решение, какой протокол использовать. Учитываются индивидуальные особенности пациентки, риск многоплодной беременности.

Обратите внимание, что сегодня по всему миру врачи все больше выбирают селективную подсадку одного эмбриона.

Особенности переноса двух эмбрионов

Подсадка в криопротоколе проводится в конкретный день. Дата проведения зависит от схемы лечения. Эмбриональный материал переносят в матку в момент естественного цикла, с минимальной стимуляцией или на фоне интенсивного приема гормональных препаратов.

Естественный цикл

Проходит практически без использования гормональных препаратов в условиях, максимально приближенных к физиологическим. Это самый благоприятный и комфортный протокол для женского организма. Однако подходит не всем. В большинстве случаев он рекомендуется молодым пациенткам, у которых сохранена овуляция и регулярная менструация, а также с достаточной толщиной эндометрия матки. Криоперенос без применения гормональных препаратов используется, если по определенным причинам нельзя проводить гормональное лечение.

С применением гормональных препаратов

Перенос может проводиться на фоне активного приема гормонов — ЗГТ (заместительная гормональная терапия). Чтобы пересадить эмбрион, нужно подготовить эндометрий. Для этого выключается естественный цикл менструации и создается его аналог путем применения гормональных препаратов.

Плюс этого протокола в том, что врач получает возможность контролировать репродуктивную функцию женщины и корректировать ее возможные отклонения, такие как: отсутствие овуляции, «тонкий» эндометрий и так далее.

Если в предыдущих вариантах подготовки эндометрия не получается достигнуть необходимых размеров, в протоколе подготовки могут быть использованы небольшие дозы гонадотропинов (препаратов для стимуляции суперовуляции). Когда растет сразу несколько фолликулов, растет и эндометрий — его рецепторность улучшается, и возрастает шанс забеременеть. Такой метод называется криопереносом в стимулированном цикле.

Процедура криопереноса

Перенос «свежего» (только что полученного, незамороженного эмбрионного материала) и эмбриона после криоконсервации не отличаются. Единственное исключение, предшествующее пересадке, — размораживание материала и оценка его эмбриологии на предмет качества и жизнеспособности. Если клетки прошли проверку, значит, они готовы к дальнейшим процедурам ЭКО.

Перенос эмбриона в полость матки — несложная процедура, которая не требует какой-то специальной подготовки. Подсадка по ощущениям похожа на осмотр гинекологом, поэтому манипуляции проводятся без применения обезболивающие препаратов. Однако перед процедурой нужно, чтобы мочевой пузырь был полным. Для чего? Эмбрион подсаживают под контролем УЗИ - для улучшения визуализации матки.

Все манипуляции проводятся в специально оборудованном кабинете с соблюдением всех условий стерильности. Алгоритм действий следующий:

• Пациентка принимает комфортное положение в гинекологическом кресле.
• Во влагалище вводится гинекологическое зеркало. Репродуктолог осматривает матку.
• Влагалище и шейка матки обрабатываются медицинским стерильным раствором.
• Врач максимально осторожно вводит катетер-проводник через цервикальный канал шейки в маточную полость.
• По проводнику вводится очень тонкий и мягкий катетер, который должен доставить эмбриональный материал (находится в специальной питательной среде) в маточную полость. Введение проходит медленно.
• Когда содержимое катетера введено, инструмент извлекают. Эмбриолог делает заключение, что катетер чист — эмбриона в нем нет.
• На последнем этапе влагалище освобождают от зеркал. Процедура закончена.

После проведения всех манипуляций женщина должна около 30 минут находиться под наблюдением специалистов. Длительное ограничение подвижности и постельный режим не требуются — это не влияет на наступление беременности.

Самочувствие пациентки после процедуры

Вне зависимости от количества пересаженных эмбрионов, пациентки в большинстве случаев не ощущают каких-либо изменений. Первые признаки беременности начинают проявляться через 10–14 суток, одновременно с этим первые тесты на беременность дают положительный результат.

Признаки имплантации эмбриона: тянущая боль внизу живота, мажущие выделения из половых путей, отсутствие аппетита, вздутие живота, тошнота, эмоциональная лабильность. В этот период не ограничивают физическую активность, однако крайне желательно исключить:

• резкие изменения температурного режима: горячие ванны, сауны, бани, переохлаждение;
• высокоинтенсивные нагрузки: интенсивный бег или бег на большие дистанции, подъем тяжестей, перелеты — всё это негативно сказывается на развитии беременности.

Необходимо строго придерживаться рекомендаций лечащего врача и своевременно принимать все назначенные лекарственные препараты. Любые нарушения в самочувствии (обильные кровянистые выделения, сильные боли в животе) — повод обратиться за консультацией.

Причины гибели эмбрионов

Беременность может не наступить по ряду причин, большинство из которых трудно спрогнозировать:

• Хромосомные и генетические мутации эмбриона. В этом случае женщина либо не забеременеет, либо беременность прервется на ранних сроках.
• Материнские причины: гормональные, воспалительные, иммунные.

Например, вовремя не выявленные патологии (полипы эндометрия, синехии полости матки, хронические воспаления) повышают риски не забеременеть. Поэтому перед ЭКО требуется тщательное обследование, чтобы выявить проблемы и вовремя их устранить.

Заключение

Исследования последних лет показывают, что беременность наступает чаще, когда эмбрион переносится в криопротоколе, чем при проведении протокола со стимуляцией. Это объясняется снижением восприимчивости эндометрия под воздействием повышенных доз гормонов, используемых для стимуляции. В криопротоколе репродуктолог имеет возможность максимально щадяще подготовить организм женщины к предстоящему зачатию и получить желаемую беременность.

Источники

1. Mejia RB, Capper EA, Summers KM, Ten Eyck P, Van Voorhis BJ. Elective transfer of one embryo is associated with a higher cumulative live birth rate and improved perinatal outcomes compared to the transfer of two embryos with in vitro fertilization. F S Rep. 2020 Nov 11; 2(1):50-57. doi: 10.1016/j.xfre.2020.10.011. PMID: 34223273; PMCID: PMC8244291.
2. Письмо Миназдрава России от 05.03.2019 N 15-4/И/2-1908 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация».
3. Marschall, R. M., & W. J. "Number of embryos to transfer: Current practice in IVF." Fertility and Sterility, vol. 92, no. 4, 2009, pp. 1295-1303. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.10.038.
4. Guerif, F., & A. F. "Single embryo transfer: Clinical outcomes and implications." Human Reproduction, vol. 23, no. 2, 2008, pp. 437-442. doi:10.1093/humrep/dem397.
5. Pelinck, M., & J. G. "Embryo transfer strategies and their impact on clinical outcomes in IVF." Reproductive BioMedicine Online, vol. 14, no. 6, 2007, pp. 731-738. doi:10.1016/S1472-6483(10)60677-3.
6. Benschop, L., & M. K. "The role of embryo number in IVF success rates: A review." Journal of Assisted Reproduction and Genetics, vol. 25, no. 7, 2008, pp. 263-269. doi:10.1007/s10815-008-9226-6.
7. Miller, A., & E. H. "Optimizing embryo transfer in IVF: Single versus multiple embryo transfer." British Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 113, no. 2, 2006, pp. 203-211. doi:10.1111/j.1471-0528.2006.00963.x.