Привычное  невынашивание беременности

Привычное  невынашивание беременности - это одна из самых актуальных проблем в акушерстве. Повторяющиеся потери беремености лишают женщину  счастья материнства, наносят тяжёлую психоэмоциональную травму от осознания невозможности выполнить свою основную миссию! Сегодня реально помочь пациенткам с привычным невынашиванием беременности. Для это необходимо провести обследование и коррекцию выявленных нарушений. 

Привычное невынашивание беременности - это потеря двух и более  беременностей в сроке от от момента зачатия до границы жизнеспособности (24 недели). 

Распространенность привычного выкидыша составляет 2-3% в популяции  женщин репродуктивного возраста. Около 80% выкидышей происходит в сроке до 12 нед. Выделяют вторичное привычное невынашивание беременности ( в анамнезе есть, как минимум, 1 роды) и  первичное привычное невынашивание беременности ( в анамнезе родов не было). Самый низкий риск невынашивания беременности в возрастной группе 20-35 лет,  риск потерь беременности резко увеличивается после 35 лет. 

Факторы риска привычного невынашивания беременности : 

возраст матери >35 лет, возраст отца >40 лет; 
ожирение или недостаточная масса тела (>30 кг/м2 или <18,5 кг/м2); 
избыточное потребление кофеина (>5 чашек кофе в день или >100 г кофеина/сутки); 
употребление алкоголя и наркотиков; 
курение (>10 сигарет в день); 
неблагоприятные условия труда;
хронические заболевания: антифосфолипидный синдром (АФС), тромбофилии высокого риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО), синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, декомпенсированный сахарный диабет, целиакия, ревматические заболевания, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, железодефицитная анемия; 
острые и хронические инфекционные заболевания;
заболевания матки: аномалии развития матки, миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии, хронический эндометрит;
искусственные аборты и выкидыши в анамнезе; 
трубный фактор бесплодия; 
беременность после ЭКО;
наличие в семье случаев антенатальной гибели плода, преждевременных родов (ПР); 
бактериальный вагиноз и инфекции, передаваемые половым путем (ИППП).

Причины привычного невынашивания беременности. 

1. Генетический фактор.

Анеуплоидии эмбриона - это причина не только спорадического ( случайного) выкидыша, который является инструментом естественного отбора, но и возможная причины привычного невынашивания беременности.  В 3-5% случаев привычного невынашивания беременности 1 из супругов может быть носителем сбалансипованных структурных хромосомных аномалий . 

2. Маточный фактор в 10-25%случаев является причиной привычного невынашивания беременности и включает:

Пороки развития матки: 
- внутриматочная перегородка, полное удвоение матки, двурогая матка, одноногая матка, встречаются у 13-15% пациенток с привычным выкидышем.
- приобретенная маточная патология : субмукозная миома матки, полипы эндометрия , внутриматочные синехии. Имеют место в 13%хслучаев невынашивания  беременности. 

3. Истмико-цервикальная недостаточность ( ИЦН) - это  безболезненное прогрессирующее раскрытие шейки матки,которое возникает во II и III триместрах беремености и может привести к пролабированию плодного пузыря, преждевременному разрыву плодных оболочек, самопроизвольному выкидышу или преждевременным родам.

ИЦН осложняет около 1%  всех беременностей и встречается у 8% пациенток с  привычным поздним выкидышем. 

4. Инфекционный фактор (бак.вагиноз и другие ЗППП , инфекции TORCH комплекса) 

5. Иммунологический фактор

20% пациенток с   привычной потерей беременности имеют  иммунологические расстройства (так называемый, иммунологический фактор невынашивания), к которым относятся:

АФС ( антифосфолипидный синдром) - лабораторными маркерами которого являются   АТ к кардиолипину, в2гликопротеину, Волчаночный антикоугулянт, АТ к аннексину и протромбину. Также к иммунологическим причинам невынашивания беременности относят наличие антител к тиреопероксидазе , повышение  количества  натуральных киллеров - NK клеток( как в периферической крови, так и в эндометрии), патология KIR рецепторов  NK клеток, дисбаланс в  цитокиновом статусе, совместимость супружеской пары по HLA. 

6. Тромбофилический фактор

Выделяют генетические и приобретенные тромбофилии. 

1) К генетическим тромбофилиям относятся: 

мутация Лейдена, гена  протромбина ( G20210A), дефицит антитромбин III, протеина С, протеина S, снижение  активности фактор XII, повышение активности фактора Виллебранда и фактора 8, гипергомоцистеинемия.

2) К приобретенным тромбофилиям относится АФС,  приобретенная резистентность к активированному протеину С 

7. Мужской фактор

Доказано, что при нарушении сперматогенеза риск невынашивания беременности увеличивается в 2 раза. 

8. Эндоринный фактор

Около 15-20% пациенток с привычным невынашиванием беременности имеют те или иные эндокринные нарушения. К ним относятся тиреоидная  дисфункция, комплекс метаболических расстройств , сопровождающихся ожирением, инсулинорезистентностью , синдромом поликистозных яичников ( СПКЯ) , гипепролактинемия. 

9. Хронический эндометрит - хронический воспалительный процесс слизистой оболочки матки, характеризующийся инфильтрацией плазматических клеток в эндометрии ( CD138). Хронический эндометрит  в 12% случаев приводит к привычному невынашиванию беременности и в 41% случаев может служить причиной преждевременных родов. 

План обследования при привычном невынашивании беременности : 

• Кариотипы супругов
• Анализ крови АТ к кардиолипину ( IgG , IgM)- количественно
• Анализ крови на антитела к   бета2гликопротеину,  протромбину, аннексину.
• Волчаночный антикоагулянт
• Генетические тромбофилии: F5 (G1691A), F2 (G20210A), FGB, PAI1, MTRR ,MTHFR
• Протеин С, Протеин S
• Антинуклеарный фактор на Нер2
• Антинуклеарные антитела (иммуноблот)
• Иммунный статус ( клеточный и гуморальный иммунитет)
• фактор Виллебранда, Фактор VIII
• TORCH-комплекс
• HLA-совместимость *
• Коагулограмма, Д-димер
• Сывороточное железо, ферритин, 25-ОН Витамин Д, глюкоза крови
• Гомоцистеин
• Биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий анализ мочи
• Тиреоидные гормоны:ТТГ, АТ к ТПО, АТ Тиреоглобулину, свободный  Т4 и гормоны крови на 3-4 дмц: ЛГ, ФСГ, Пролактин, 17ОН-прогестерон, ДГА-сульфат, эстрадиол, АМГ, тестостерон 
• Спермограмма, тест фрагментации ДНК, MAR-тест
• Гинекологический мазок
• ИППП: Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Цитомегаловирус, вирус простого герпеса человека I и II типа
• Мазок шейки матки на онкоцитологию
• УЗИ органов малого таза на 5-7 дмц и 19-23 дмц, по показаниям: МРТ малого таза , гистеросальпингография, гидросонография, гистероскопия. 
• Пайпель аспирационная биопсия эндометрия на 19-23 дмц с иммуногистохимическим или иммуногистохимическим анализом на CD56, HLADR,CD138, исследование фемофлор-16. 

После завершения обследования все результаты обсуждаются со специалистом по невынашиванию беременности и формируется окончательная схема подготовки  и ведения беременности. Найти профессиональную поддержку  пациентки с привычным невынашиванием беременности могут у врачей отделения беременности высокого риска КГ MD GROUP на Севастопольском ГК "Мать и Дитя". При соблюдении рекомендаций специалистов беременность обязательно закончится рождением здорового ребёнка!